以“三分法”辨治腰椎间盘突出症

　　腰痛是腰部疾病的统称，包括腰部扭挫伤、腰肌劳损、第三腰椎横突综合征、腰椎间盘突出症、梨状肌综合征等。其中，腰椎间盘突出症是腰部筋伤疾病中最常见的一种，主要表现为腰腿痛和活动受限。它是由于椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激神经根而引发的病变。在中医学中，该病属于“痹症”“腰痛”“腰部筋伤”等范畴。其发病多因劳损外伤、外感六淫、肝肾亏虚等因素导致腰腹部经筋受损，出现“筋出槽”，进而影响经筋对骨骼的保护和滋养，导致“骨错缝”，从而诱发本病。

　　腰部是脊柱负重量较大，活动较为灵活的部分。腰部支持人体上半身的重量，负责前屈、后伸、侧屈、旋转等各方向的运动，在身体各部位运动过程中起枢纽作用，为日常生活中活动最多的部位之一。因此，腰部的筋膜、肌肉、韧带、小关节突、椎间盘等易于损伤，从而产生一系列腰部筋伤的疾患。《素问·痿论》记载“宗筋主束骨而利关节也”，《灵枢·经脉》中记载“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙”。可见，筋为纽带，约束骨骼，使得关节活动自如，骨骼为支架，乃筋之起止附着之处，肌肉为墙，能够保护关节的稳定，使关节免受损伤。

　　腰部经筋包括腰大肌、腰方肌、多裂肌、腰髂肋肌、胸最长肌、腹横肌、腹内斜肌、腹外斜肌等肌肉组织，棘突上韧带、棘突间韧带、黄韧带等纤维束组织，以及椎间盘等软组织。腰椎共有5节椎体组成，《素问·五脏生成》云：“诸筋者皆属于节。”筋附着于骨，大筋联络关节，小筋附于骨外。筋束骨，骨张筋，骨能够为筋提供附着点和着力点，筋能够给骨提供连接与动力，也就是说腰的发力是由肉-筋-骨共同协调作用的结果。

　　北京中医药大学第三附属医院筋伤科主任医师王庆甫在40多年的临床中，反复总结临证经验，基于筋骨理论创立“三分法”，将腰部筋伤分为初期、中期、后期3个层次：初期为肉伤，中期为筋伤伴肉伤，后期为骨病伴筋伤、肉伤。王庆甫发现，筋伤、肉伤贯穿于腰部筋伤的始终，因此治疗时要对筋伤、肉伤给予足够的重视，才能防止腰部筋伤进一步恶化导致骨病，给患者及家庭带来沉重的负担。

　　腰部筋伤三分法触诊

　　三分法是施术者通过大量触诊，手摸心会，加之对患者感觉及症状的详细询问，结合患者的体态，从而确定手法及辅助治疗方法的一种分类法。在此法实施过程中，手下感觉是其重点，触诊的好坏直接关系到疾病归类及治疗方法。触诊时需掌握以下两点。

　　①手法治疗，正心为要。《医宗金鉴·正骨心法要旨》有言：“一旦临证，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出。”王庆甫认为，正心包括两个方面，一是要心静、专注，静而后能安，安而后能虑，虑而后能得，只有达到专注的状态才能查找到病灶所在之处，做到“摸不错，不遗漏”。另一方面，正心要求医者必须对人体的组织层次及手下感觉非常熟悉，才能做到知常达变，从而正确地找到病灶，反之，即使触及病灶也可能无法察觉。

　　②触诊的正确姿势及手法。三分法采取滑动式触诊，具体分为3种方法：第一种是以拇指不动为定点，以其他四指滑动探查腰部浅层肌肉及筋膜的病变。第二种是以拇指之外的四指指目作为触诊接触点，结合掌指关节，探查腰部较深层次的肌肉及筋膜的病灶。第三种是其他四指不动，拇指加压施力于深层肌肉，探查深层肌肉及筋膜的病变。如损伤病位在浅表，可用第一种触诊手法对椎体附近的肌肉（如背阔肌、腹外斜肌等）逐个进行探查；病位在稍微深层的肌肉（如胸最长肌、腰髂肋肌等）可用第二种手法进行探查；更深层的肌肉（如多裂肌等）可用第三种手法进行探查。

　　腰部筋伤三分法治疗

　　伤肉的治疗

　　伤肉者，病情较浅，病程较短，未损及筋骨，1~2次治疗后，症状可明显缓解。王庆甫在诊断和治疗腰部筋伤患者时，不仅关注检查报告，还重视患者的主观感受。他通过综合分析患者的主观感受、疼痛加重情况以及手下的触诊感觉，相互印证后确定治疗方案。

　　伤筋的治疗

　　王庆甫认为，伤筋多为伤肉的进一步发展，多因肌肉筋膜之间出现粘连，使其不能正常地收缩与舒张，治疗时亦要兼顾肌肉。多数处于此期的患者肌肉疼痛并不明显，但可伴有下肢放射痛等症状。治疗时可遵循治疗伤肉的手法进行治疗。针对筋结的部分，可用大拇指重点作用于筋结或条索附近上下捋顺，同时按摩下肢股二头肌、腓肠肌、臀大肌等肌肉，此法治疗1～2次后可明显缓解，再以每周2～3次的频次持续治疗1个月以上以巩固效果。筋结较多、较硬的情况，可选取针刀治疗，纵行或横行切开粘连的筋膜。

　　伤骨的治疗

　　王庆甫认识到伤骨多为久病或失治导致，腰部筋伤发展至此期，筋伤、肉伤的各种症状均可出现，病情多易反复，时好时坏，常需在手法、针刀治疗基础上配合正骨治疗，若保守治疗效果不佳，可进行手术治疗。